الأمعاء وانسدادها

الأمعاء وانسدادها 

المعي intestine هو جزء من الجهاز الهضمي الذي يلي المعدة ويقسم قسمين المعي الدقيق small intestine والمعي الغليظ large intestine.
لمحة عن تشريح المعي وفيزيولوجيته
يقسم المعي تشريحياً قسمين:
ـ المعي الدقيق: يمتد من الوصل المعدي العفجي إلى الوصل الدقاقي الأعوري، ويتكون من ثلاثة أقسام هي: العفج (الاثنا عشري) duodenum والصائم jejunum والدقاق ileum.
ـ المعي الغليظ: يمتد من الوصل الدقاقي الأعوري حتى الشرج، ويبلغ طوله نحو المتر ونصف المتر. ويتكون من الأعور cecum، والزائدة الدودية appendix، والقولون الصاعدascending colon ، والقولون المعترض transverse colon، والقولون النازل descending colon، والمستقيم rectum والقناة الشرجية anal canal.
يعبر الطعام بعد امتزاجه في المعدة مع العصارة المعدية إلى العفج وبقية المعي الدقيق حيث يتم مزجه مع العصارات الهضمية المعثكلية (البنكرياسية) والكبدية والمعوية، وتعمل الإنزيمات الهضمية المختلفة على هضم السكريات والبروتينات والدسم وتحويلها إلى جزئيات قابلة للامتصاص عبر مخاطية المعي الدقيق وخاصة الدقاق. كما يمتص - إضافة إلى السكريات والبروتينات والدسم عبر المعي الدقيق - الماء وبعض الفيتامينات.
ينتج الجسم إضافة إلى الماء الذي يتناوله الإنسان نحو خمسة لترات من العصارات الهضمية كل يوم، يعبر منها إلى القولونات 500مل، ويعاد امتصاص الباقي عبر المعي الدقيق. تدخل القولونات كلُّ الفضلات الطعامية التي لم تهضم، كما يجرى فيها امتصاص جزء من الماء الذي عبر من الصائم ويطرح الباقي مع الفضلات مكوناً الكتلة البرازية.
من الآفات التي تصيب المعي انسداده، انسداد المعي intestinal obstruction حالة تنجم عن عجز محتويات المعي عن التقدم من الأعلى نحو الأسفل، وهي مشكلة طبية شائعة تؤلف قسماً كبيراً من الحالات التي تقبل في الشعب الطبية الجراحية بشكوى ألم بطن حاد. وفي الولايات المتحدة الأمريكية، مثلاً، تقدر انسدادات المعي بأسبابها المختلفة بنحو 2% من مجمل المرضى المقبولين في المستشفيات.

وضعية الأمعاء الغليظة في جوف البطن

التصنيف
يكون انسداد المعي بسيطاً، وفيه تنسد اللمعة المعوية بشكل جزئي أو تام من دون أن تتأثر التروية الدموية للأمعاء، أو يكون مختنقاً strangulated، وفيه تضطرب التروية الدموية للعروة المعوية المنسدة مما يسبب تموتهاgangrene . يكون الانسداد عادة في هذا النوع تاماً.
تصنف انسدادات المعي إلى قسمين رئيسين:
1ـ الانسداد الميكانيكي mechanical obstruction : وهو أكثر الانسدادات المعوية شيوعاً، يحدث عندما تعجز محتويات المعي عن التقدم داخل اللمعة بسبب عائق ساد. ويمكن أن تصنف أسبابه كما يأتي:
ـ أسباب داخل اللمعة intraluminal : ومنها الأجسام الغريبة، والحصيات الصفراوية، والعقي عند حديثي الولادة، والديدان مثل الصَفَر (الأسكاريس)، والإمساك، وحالات انغلاف المعي.
ـ أسباب في جدار العروة intramural: ومنها أسباب خلقية كتضاعف المعي duplication ورتج ميكلMeckel‘s diverticulum، وقد تكون أسباباً التهابية مثل داء كرون Crohn والتهابات الرتوج، أو أسباباً ورمية بدئية primary منها السليمة والخبيثة والنقائل الورمية metastases خاصة من منشأ ملانومي خبيث.
ـ أسباب خارج اللمعة extrinsic : مثل الالتصاقات  adhesionsوالفتوق hernias، والضغط من كتلة خارج الأمعاء كالخراجات البطنية والكيسات المعثكلية والنقائل الورمية.
ـ التبدلات الفيزيولوجية المرضية المرافقة لانسدادات المعي: يتراكم الغاز والسوائل المعوية ضمن العروة المعوية المنسدة. وتتوقف سرعة تطور الأعراض والمضاعفات الناجمة عن الانسداد على حجم السوائل المتراكمة ودرجة التكاثر الجرثومي والتبدلات التي تطرأ على حركية المعي وترويته.
يُعزى نحو80% من الغاز المعوي الذي يشاهد في صورة البطن البسيطة إلى الهواء المبتلع. وفي انسدادات المعي يكون نحو70% من الغاز من النتروجين، و10% من الأكسجين، و6-9% من الهدروجين، و1% من غاز الميتان.
يُعد الصائم والقسم القريب من الدقاق شبه عقيمين جرثومياً - في الأحوال الطبيعية وبغياب الانسداد - على الرغم من وجود كميات قليلة جداً من الجراثيم إيجابية الغرام +gram والعصيات اللبنية (الملبنة) lactobacillus وبعض الفطور. وهذا على نقيض ما يشاهد في الدقاق النهائي حيث ترتفع نسبة الجراثيم لكنها تبقى أقل بكثير من عددها داخل القولونات. ويتغير هذا التوزع للنبيت الجرثومي (الفلورا) عند حدوث الانسداد إذ تتكاثر الجراثيم بوضوح ضمن العرى المعوية المتوضعة قبل الانسداد لتشمل أيضاً جراثيم غير موجودة فيها أصلاً، مثل العقديات البرازية streptococcus fecalis، والإشريشيات escherichieae والمطثيات clostridium، ويبلغ هذا التكاثر ذروته في 48 ساعة من حدوث الانسداد.
يعتقد أن منشأ هذه الجراثيم فموي أو أنه أتى عبر الانتشار بالطريق الراجع من القولون والعرى الدقاقية البعيدة. كما ذُكر طريق للانتشار بالطريق الدموي أو اللمفاوي. وبسبب هذا التغير في النبيت (الفلورا) الجرثومي المعوي يجب إعطاء المصابين بالانسداد الصادات الحيوية بشكل وقائي عن طريق الحقن الوريدي، وذلك كجزء من خطة العلاج.
تتراكم السوائل داخل العرى المعوية المنسدة لأسباب عدة منها التوسع الذي يصيب العرى المنسدة، وإفراز الهرمونات المضادة للامتصاص، والتبدلات الدورانية في مساريقا المعي ونتيجة لإطلاق الذيفانات الجرثومية.
أظهرت الدراسات أن ارتفاع الضغط داخل اللمعة المعوية إلى أعلى من 20سم ماء يؤدي إلى تثبيط الامتصاص من جدار العروة وزيادة إفراز الأملاح والماء إلى لمعتها قبل مكان الانسداد. ويؤدي ارتفاع الضغط داخل اللمعة المنسدة إلى زيادة الجريان الدموي في الجدار المعوي في المراحل الأولى من الانسداد. ومع استمرار الانسداد يقل هذا الجريان وتظهر تبدلات التهابية تؤدي إلى توذم جدار العروة المعوية؛ مما يسبب زيادة في اضطراب الجريان الدموي، مؤهباً لاحتمال حدوث التموت المعوي.
يؤدي تراكم السوائل والغازات في العروة المعوية المنسدة إلى تبدلات في الوظيفة الكهربائية العضلية؛ مما يسبب في البدء زيادة في الحركات الحوية المعوية في العرى المتوضعة قبل منطقة الانسداد، ثم تتضاءل هذه الحركات فيحدث ارتخاء في العروة وزيادة في سعة لمعتها.
ـ الأعراض والعلامات: الأعراض الرئيسة لانسداد المعي هي الألم البطني والغثيان والإقياء وعدم القدرة على طرح الغازات والإمساك وتطبل البطن.
يختلف تطور الأعراض حسب مكان الانسداد. يكون الغثيان والإقياء من الأعراض  الباكرة في الانسدادات العاليةhigh intestinal obstructions  على العكس من المشاهد في الانسدادات البعيدة low obstructions حيث يكون أول الأعراض وأشدها وضوحاً الألم البطني القولنجي الذي غالباً ما يكون معمماً، ويستمر من دقيقة إلى ثلاث دقائق ثم يهدأ ليعاود بعد فترة قصيرة. ومع استمرار الانسداد يزداد حجم البطن مع غثيان وإقياء نتيجة توسع العرى المعوية أعلى مكان الانسداد.
غالباً ما يكون المريض بالفحص السريري متألماً مع علامات سريرية تبدي تجفافاً dehydration. ويكون البطن متطبلاً distended في معظم الحالات مع إيلام خفيف معمم سببه توسع العرى المعوية. لكن حين وجود علامات تدل على تخريش صفاقي (بريتواني) كالدفاع البطني guarding يجب الشك في احتمال وجود مضاعفات للانسداد كاختناق عروة معوية. وبإصغاء البطن تكون الحركات الحوّية المعوية مشتدة في المراحل الباكرة للانسداد. ومع استمرار الحالة من غير علاج تفقد العرى المعوية قدرتها على التقلص ويصبح إصغاء البطن ساكناً.
ـ التشخيص: يُشخص انسداد المعي من القصة والفحص السريريين الدقيقين. ومن الصعب أحياناً التفريق بين انسداد المعي الدقيق والغليظ بالاعتماد على الموجودات السريرية وحدها لهذا لابد من اللجوء إلى الفحوص الشعاعية المتممة لتأكيد التشخيص.
أـ صورة البطن البسيطة بوضعية الوقوفsupine abdominal x-ray  : تصل دقة هذه الصورة لوضع التشخيص إلى 80-85%، وفيها تظهر بحالة انسدادات المعي الدقيق اتساعات العرى المعوية مع وجود سويات سائلة غازية متعددة. وغالباً ما تكون الأجزاء المعوية البعيدة عن مكان الانسداد خالية من ظلال غازية أو برازية.
تتوقف درجة توسع العرى المعوية على مكان الانسداد، ودرجته ومدته، ففي الانسدادات الباكرة أو العالية يمكن ألا تبدي الصورة توسعاً ملحوظاً في العرى المعوية.

صورة بسيطة لانسداد المعي الدقيق

"توسع في العرى مع سويات سائلة غازية"

تخفق صورة البطن البسيطة في إظهار أي موجودات مرضية في نحو 12- 18% من المرضى المصابين بانسداد معوي. ولكن قد تفيد هذه الصورة - إضافة إلى وضع تشخيص الانسداد - في التوجيه نحو السبب المحتمل، فعلى سبيل المثال تشاهد موجودات وصفية في حالات الانسداد الناجمة عن الانحباس البرازي أو حالات انفتال عروة السين، وكذلك في حالات الانسداد الناجمة عن الحصيات المرارية التي يمكن أن تتظاهر بوجود حصاة متكلسة في العروة المعوية المنسدة إضافة إلى ظهور الهواء في الشجرة الصفراوية ناجماً عن حدوث ناسور بين المرارة والمعي.
ب ـ صورة المعي الظليلةcontrast bowel x-ray  : يمكن إعطاء مادة ظليلة عن طريق الفم أو الأنبوب الأنفي المعدي لتحديد مكان الانسداد ودرجته في الحالات التي يصعب فيها وضع التشخيص بالاعتماد على الصورة البسيطة، وتستخدم هذه الوسيلة عند الذين لا يبدون علامات انسداد كاملة وبالتالي يستفيدون من معالجة غير جراحية (بعض حالات الانسداد بالالتصاقات).
يجب أن تكون المادة الظليلة قابلة للانحلال المائي لأن استخدام مادة الباريوم قد يؤدي إلى تحويل الانسدادات الجزئية إلى انسدادات تامة بسبب تصلبها في مكان الانسداد.
وفي حالات الشك في انسداد القولون يمكن أن تعطى المادة الظليلة بالطريق الراجع عبر الشرج.

صورة معي ظليل "توسع في العرى الصائمية بسبب انسداد بالالتصاقات"

ج ـ التصوير الطبقي المحوري:computed tomography  يفيد استخدام التصوير الطبقي المحوري في تحديد مكان الانسداد وفيما إذا كان جزئياً أو كاملاً، وكذلك في معرفة أسباب الانسداد وخاصة الورمية منها، وكشف الأمراض داخل البطن المرافقة للانسداد حين وجودها (النقائل الورمية، والحبن، وآفات الكبد البارانشيمية).
كما يفيد التصوير الطبقي أيضاً في حالات الاختناق المعوي وفيه تظهر وذمة في المساريقا المعوية إضافة إلى سماكة جدار العروة المصابة.
ـ تدبير انسدادات المعي: بعد أن يتم تشخيص الانسداد، وتحديد درجته والاضطرابات الفيزيولوجية المرافقة له توجه المعالجة البدئية نحو إراحة الأنبوب الهضمي بتحديد تناول أي طعام أو شراب عن طريق الفم، مع تعويض جيد ودقيق للسوائل والشوارد الدموية عبر التسريب الوريدي.
يوضع المريض على مراقبة دقيقة للعلامات الحيوية التي تشمل الضغط الدموي وسرعة النبض إضافة إلى الحرارة، مع مراقبة وظيفة الكلى عن طريق قياس كمية الإدرار البولي عبر قثطرة توضع ضمن المثانة لجمع البول وقياس حجمه كل ساعة.
يستفيد المريض من وضع أنبوب أنفي معدي للإقلال من احتمال حدوث الاستنشاق الرئوي لمحتويات الأنبوب الهضمي، إضافة إلى الإقلال من توسع العرى المعوية عن طريق إنقاص نسبة الهواء المبتلع؛ ولهذا شأن كبير في تخفيض الضغط على الحجاب الحاجز، وبالتالي في تحسين الوظيفة التنفسية.
تقسم طرق تدبير انسدادات المعي إلى:
أ ـ التدبير غير الجراحي non-operative management: عندما تكون حالة المريض مستقرة من دون علامات سريرية أو شعاعية أو مخبرية تدل على انسداد تام بالمعي، أو علامات تشير إلى احتمال وجود اختناق بعروة معوية يمكن أن تتم المعالجة على نحو محافظ باتباع المبادئ المذكورة مع إجراء مراقبة دقيقة ومتواصلة.
تفيد هذه الطريقة في حالات الانسدادات تحت التامة والمتكررة، وخاصة منها الناجمة عن التصاقات بين العرى المعوية تشكلت عقب تداخلات جراحية سابقة على البطن، إذ إن قسماً كبيراً من هؤلاء المرضى يزول عندهم الانسداد الجزئي خلال 12-24 ساعة من إراحة الأنبوب الهضمي بالعلاج المذكور. وينبغي اتخاذ قرار التداخل الجراحي السريع حين وجود أي شك في حدوث مضاعفات، وخاصة احتمال تطور الاختناق المعوي، كأن يشاهد ارتفاع تعداد الكريات البيض في الدم، وتسرع النبض وارتفاع الحرارة، أو زيادة الإيلام في مراقبة فحص البطن.
ب ـ التدبير الجراحي operative management: عندما يتخذ قرار بوجوب التداخل الجراحي يجب أن يكون المريض مستقراً من الناحية الحيوية. ويجرى العمل الجراحي عادة من خلال شق بطني ناصف. بعد فتح البطن يجرى استقصاء كامل للأمعاء لتحديد مكان الانسداد وسببه مع الانتباه إلى أنه من السهل إحداث أذية بالعرى المعوية المتسعة ولاسيما قرب مكان الانسداد؛ مما قد يؤدي إلى تلوث البطن بمحتويات العرى المتسعة الغنية بالذيفانات والجراثيم.
يعتمد نوع العمل الجراحي على سبب الانسداد، فمثلاً إذا كان ناجماً عن وجود التصاقات يكتفي بفك هذه الالتصاقات، أما حين وجود أسباب أخرى كالأورام المعوية أو خارج المعوية فيوجه العمل الجراحي لاستئصال العروة المصابة بالورم الساد أو إزالة الأورام الضاغطة. وإذا كان الانسداد ناجماً عن احتباس عروة معوية ضمن كيس فتق فإن العمل الجراحي يوجه نحو تدبير كل من الانسداد والفتق معاً.
لا يمكن في بعض الحالات إجراء عمل جراحي جذري لتدبير سبب الانسداد، وقد يلجأ الجراح آنذاك لإزالة الانسداد إسعافياً ريثما يتم تحسن حالة المريض العامة وذلك بإخراج عروة معوية قبل منطقة الانسداد إلى سطح الجلد كشرج مضاد للطبيعة (فغر القولون) colostomy، كما هي الحال في بعض حالات انسدادات المعي الغليظ المنخفضة. ويجرى التداخل الجراحي  الجذري في مرحلة لاحقة عندما تسمح حالة المريض.
2ـ الانسداد الخذلي (علوص شللي) ileus أو الوظيفي: ويحصل نتيجة اضطراب الحركة الحوية في جدار المعي التي تؤدي إلى انسداد وظيفي بالمعي.

خذل معوي

"غاز في العرى المعوية الدقيقة والغليظة"

يشاهد الانسداد الخذلي على نحو منوالي بعد العمليات التي تجرى على البطن laparotomy وتختلف مدة استمراره حسب نوع العمل الجراحي المجرى، فعلى سبيل المثال يتوقع حدوث الخذل عند مريض أجري له استئصال مرارة مدة قد تصل 24-48 ساعة بعد العمل الجراحي، أما إذا أجري للمريض استئصال قطعة من القولونات فيستمر الخذل مدة قد تصل إلى خمسة أيام بعد العمل الجراحي.
من العوامل التي ثبت شأنها بإطالة زمن الخذل المعوي: أذيات النخاع الشوكي وحدوث الأورام الدموية خلف الصفاق (البريتوان)، ونقص بوتاسيوم الدم وقصور الغدة الدرقية، وطول فترة استخدام المسكنات المورفينية، والأخماج الجهازية والتهابات الصفاق.
ـ التشخيص: لما كان الخذل يشاهد بعد العمليات الجراحية على البطن يجب أن تجرى الاستقصاءات لتفريقه عن الأسباب الأخرى للانسداد، وذلك إذا استمر الخذل مدة أطول من المتوقع سريرياً. ومن الفحوص المجراة: صورة بطن بسيطة بوضعية الوقوف تُظهر وجود غاز بالعرى المعوية الدقيقة والغليظة، والاستعانة بالصور الظليلةcontrast films  لمراقبة عبور المادة الظليلة ضمن المعي، وكذلك التصوير الطبقي المحوري CT-scan الذي يفيد لتحري الآفات الأخرى المرافقة التي قد تسبب الخذل المعوي مثل التجمعات القيحية داخل البطن.
ـ التدبير: يمكن الوقاية من حدوث الخذل المديد بعد العمل الجراحي باتباع الدقة في العمل في أثناء التداخل الجراحي، وباستخدام أقل ما يمكن من المسكنات المورفينية، وإصلاح اضطرابات الشوارد بعد العمل الجراحي وخاصة منها نقص البوتاسيوم. كما يجب أن يبحث عن الأسباب التي قد تؤدي إلى تطاول فترة الخذل عند حدوثه كأخماج داخل البطن ومعالجتها على الفور.
G
عرفان العوا


مراجع للاستزادة:
- L.J. GREEFIELD, Surgery Scientific Principles and Practice (Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2001).
- L. L. CAMERON, Current Surgical Therapy (Elsevier Mosby, Philadelphia 2004).

Firas sarhan 



الثلاثاء | 15/07/2014 - 05:30 مساءً