الأمراض الوعائية الدماغية

 

تعد الأمراض الوعائية الدماغية  cerebrovascular diseases(أي الأمراض التي تؤثر في أوعية الدماغ) من أهم المشكلات الصحية، نظراً لشيوعها وتأثيرها الكبير في حياة الفرد والمجتمع.

يندرج معظم هذه الإصابات الوعائية الدماغية تحت اسم السكتة الدماغية stroke. والمقصود بهذه الكلمة عموماً حدوث فقدان مفاجئ لوظيفة جزء من الدماغ أو أجزاء (مثل حدوث شلل شقي مفاجئ أو فقدان القدرة على الكلام) نتيجة حدوث انقطاع أو اضطراب في التروية الدموية لذلك الجزء.

ينتج اضطراب التروية عادة من انسداد أحد الشرايين الدماغية (نتيجة جلطة دموية مثلاً)، أو من تمزق أحد الشرايين وحدوث نزيف دماغي.

يحدث في بعض الأحيان اضطراب عابر في التروية الدماغية يؤدي إلى فقدان قصير الأمد لوظيفة أحد أجزاء الدماغ مدة دقائق معدودة، تعود بعدها وظيفة الدماغ إلى الحالة الطبيعية. يطلق على هذه الحالة اسم هجمة (نشبة) دماغية عابرة transient ischemic attack، وهي حالة بالغة الأهمية، إذ إنها تعد تنبيهاً ينذر بحدوث سكتة دماغية ما لم تُتخذ الإجراءات المناسبة على وجه السرعة.

الوبائيات epidemiology

تؤلف السكتة الدماغية، على مستوى العالم ثالث سبب للوفيات (بعد أمراض القلب والسرطانات)، إذ سببت نحو 4 ملايين وفاة عام 1990 ثلاثة أرباعها حدثت في البلدان النامية. كما أنها السبب الأول للإعاقة disability لدى المرضى البالغين في الولايات المتحدة.

تقدر نسبة وقوع incidence السكتة الدماغية حسب أفضل الدراسات المتوافرة بحالتين لكل ألف شخص سنوياً، تزداد هذه النسبة بسرعة مع ازدياد العمر، كما ترتفع في بلدان معينة (مثل روسيا، وشرقي أوربا والصين)، وكذلك في مناطق جغرافية محددة ضمن الدولة نفسها (مثل جنوب شرقي الولايات المتحدة الأمريكية).

ويبلغ معدل انتشارها prevalence نحو 1% من السكان، ويختلف هذا المعدل تبعاً لتركيبة كل مجتمع من حيث عمر الأفراد وعوامل أخرى.

يتضح من هذه الأرقام حجم العبء الذي تمثله السكتة الدماغية في مجتمع ما. ومن المتوقع أن يبقى هذا العبء ضخماً، إن لم يزدد ضخامة في المستقبل، نتيجة ارتفاع معدل أعمار الأفراد في المجتمعات.

السكتات الدماغية الناتجة من نقص التروية ischemic stroke


السكتة الدماغية بنقص التروية. «انسداد في أحد الشرايين الدماغية يؤدي إلى احتشاء دماغي».

يقدر هذا النوع من السكتات بنحو 80 ـ 85% من الأمراض الوعائية الدماغية. وفيه يحدث نقص أو انقطاع في وصول التروية الدموية إلى جزء من الدماغ بإحدى الآليات الرئيسية الآتية:

ـ انسداد في الوعاء الدموي نتيجة دخول صمة embolus (أو خثرة) جاءت من مصدر آخر (من القلب مثلاً).

ـ تضيق في الشريان نتيجة إصابة في جداره مثل التصلب العصيدي (atherosclerosis).

ـ نقص في قدرة القلب على ضخ الدم إلى الدماغ (كما يحدث في احتشاء العضلة القلبية الواسع أو عقب توقف القلب).

ـ أمراض في خواص الدم ووظائفه (منها فرط اللزوجة وزيادة قابلية التخثر).

ـ عوامل الخطورة :risk factors المقصود بها الخواص التي تزيد من احتمال التعرض لسكتة دماغية.

من عوامل الخطورة ما هو مثبت (كالعمر والجنس الذكري وارتفاع الضغط الشرياني والرجفان الأذيني ونقص التروية القلبية والسكري وتضيق الشريان السباتي وحدوث نشبة دماغية عابرة أو جلطة دماغية سابقة والتدخين وغير ذلك…).

ومنها ما هو محتمل (مثل ارتفاع كولستيرول الدم والبدانة وقلة النشاط الفيزيائي ووجود قصة عائلية (أقرباء مصابون بالجلطات والعِرق والضغط النفسي.

إن من أهم عوامل الخطورة هذه على مستوى الفرد حدوث نشبة عابرة أو جلطة سابقة، أو الإصابة بالرجفان الأذيني، وتضيق الشريان السباتي. أما على مستوى المجتمع كله فإن من أهم عوامل الخطورة القابلة للعلاج هو فرط الضغط الشرياني لأنه شائع جداً.

ـ لمحة فيزيولوجية مهمة: عندما تنقطع التروية الدموية (أو تضعف) عن جزء من الدماغ يصبح هذا الجزء الأكثر تأذياً عادةً، مما يؤدي إلى تموت الخلايا فيه خلال بضع دقائق، أما المناطق المجاورة لهذا المركز فتكون أكثر تحملاً لوجود تروية دموية معاوضة ولو جزئياً من الشرايين المجاورة، مما يجعلها قابلة للإنقاذ حتى عدة ساعات بعد حدوث السكتة.

وكلما بدأت العلاجات المناسبة في وقت أسرع زادت فرصة إنقاذ جزءٍ أكبر من الدماغ (مما قد يعني لدى شخص ما استعادة القدرة على الكلام مثلاً).

ولذلك ـ ولعدة أسباب أخرى أيضاً ـ تعد السكتات الدماغية حالة إسعافية تتطلب علاجاً فورياً (خلافاً للاعتقاد الخاطئ الذي كان سائداً حتى فترة قريبة بأنه لا يمكن معالجة مرضى السكتة الدماغية).

ـ الأعراض: تحدث أعراض السكتة عادة على نحو مفاجئ. وقد تزول خلال دقائق في حالة النشبة الدماغية العابرة أو تستمر في حالات حدوث احتشاء في الدماغ.

أما طبيعة الأعراض فتختلف باختلاف مكان الإصابة في الدماغ وحجم تلك الإصابة. ومن الأعراض الشائعة:

ـ حدوث ضعف في شق (أيمن أو أيسر) من الجسم فجأة.

ـ صعوبة الكلام أو الفهم فجاءة.

ـ حدوث رؤية مزدوجة واضطراب في التوازن على نحو مفاجئ.

ـ التشخيص: يهدف التشخيص إلى شيئين رئيسيين: التأكد من كون الحالة سكتة دماغية أم نشبة عابرة أو أنها غير ذلك، ومعرفة السبب الذي أدى إلى السكتة الدماغية أو النشبة العابرة.

يقوم الطبيب بتشخيص السكتة الدماغية بناء على الاستجواب ودراسة الأعراض التي جاء بها المريض، وباستخدام الفحص السريري. يتم تأكيد التشخيص بتصوير الدماغ صورة طبقية محورية أو بالمرنان المغنطيسي. كما تفيد الصورة لاستبعاد أمراض أخرى قد تسبب أعراضاً مشابهة لأعراض السكتة.

كما تُدرس الأوعية الدموية التي تغذي الدماغ بوساطة الأمواج فوق الصوتية أو بطرق أخرى (كتصوير الشرايين بالقثطرة أو بالمرنان المغنطيسي). والهدف من ذلك كله تحديد ما إذا كان هناك شريان متضيق وبحاجة إلى التوسيع.

وتتم دراسة القلب بإجراء تخطيط كهربائيته وتخطيط صداه بحثاً عن آفة قلبية قد تُطلق الصمات emboli باتجاه الدماغ.

كما يتم إجراء العديد من التحاليل الدموية بحثاً عن أسباب محتملة أخرى للسكتة (مثل فقر الدم، أو فرط خثار الدم، أو ابيضاض الدم أو خمج أو ارتفاع سكر الدم، إلى غير ذلك…).

جدير بالذكر أن الفحوصات المذكورة سابقاً هي مجرد أمثلة، إذ هناك العديد من الاستقصاءات الأخرى التي قد يتوجب إجراؤها حسب حالة كل مريض على حدة.

ـ التدبير والعلاج: هناك عدة مبادئ رئيسية للعلاج:

1 ـ إعادة فتح الوعاء الدموي المسدود وتحسين التروية الدماغية: تهدف هذه المرحلة إلى إذابة الجلطة وتفتيتها (الخثرة الدموية) على نحو يصبح جريان الدم سالكاً لمنع تموت الخلايا الدماغية أو الحد من ذلك. وهناك حالياً دواء واحد يمكن استعماله لهذا الغرض، ويتم إعطاؤه بوساطة الحقن الوريدي (وفي حالات خاصة بوساطة الحقن الشرياني عن طريق استعمال قثطرة شريانية). جدير بالذكر أن هناك شروطاً طبية عديدة لإعطاء هذا الدواء، منها أن يتم إعطاؤه خلال الساعات الأولى من حدوث الجلطة.

ومن الوسائل الأخرى لتحسين التروية الدماغية المحافظة على ضغط الدم وإعطاء سوائل وريدية وتحسين الوظيفة القلبية إن اقتضت الضرورة.

2 ـ منع تكرار حدوث الجلطة وامتدادها: ويتم ذلك في المراحل الباكرة بإعطاء أدوية تساعد على الحفاظ على سيولة الدم ومنع حدوث المزيد من التخثر. وفي المراحل التالية يتم إعطاء دواء نوعي محدد، أو في بعض الأحيان إجراء جراحة لتوسيع شريان ما، وذلك تبعاً لسبب السكتة الدماغية الذي يختلف من مريض لآخر. وفي كل الأحوال تتم معالجة عوامل الخطورة التي تؤهب لحدوث جلطات أخرى في المستقبل (كارتفاع الضغط الشرياني والداء السكري وغيرهما).

3 ـ منع حدوث مضاعفات أخرى ومعالجتها: من أهم الأسباب التي تؤدي إلى تدهور حالة المريض أو وفاته بعد تعرضه لجلطة دماغية ظهور اضطرابات في أجهزة أخرى. ومن أهم هذه الاضطرابات المحتملة نقص تروية قلبية، وحدوث خمج رئوي، أو التهاب الوريد الخثري إلى غير ذلك.

لهذا من الضرورة القصوى بمكان اتخاذ كل الإجراءات لمنع حدوث هذه المضاعفات ومعالجتها بسرعة إن وقعت.

4 ـ المعالجة الفيزيائية وإعادة التأهيل: وهي من أهم الخطوات في تدبير مرضى الجلطة الدماغية.

وتهدف إلى مساعدة المريض على استعادة الوظيفة البدنية أو العقلية التي فقدها (بوساطة علاجات فيزيائية أو علاجات النطق وغيرها). كما ترمي إلى مساعدة المريض على تطوير وسائل جديدة للتغلب على إعاقته (كتعلم الكتابة باليد الأخرى مثلاً). وخلاصة القول غاية إعادة التأهيل مساعدة المريض كي يعيش حياة فاعلة مستقلة ما أمكن ذلك.

ـ الإنذار prognosis: يستعيد قرابة 10% من الأشخاص الذين يصابون بسكتة دماغية كامل عافيتهم من دون عقابيل. و25% منهم يستعيدون معظم عافيتهم. ونحو 50% تبقى لديهم إصابات متوسطة أو شديدة و15% يفارقون الحياة قبل خروجهم من المستشفى.

ـ الوقاية من تكرار السكتة الدماغية: ينبغي الانتباه للتغذية إذ يجب أن تكون قليلة الدهون المشبعة والملح، وغنية بالخضار والفاكهة، كما يجب الامتناع عن التدخين.

ومن الضرورات القصوى معالجة ارتفاع الضغط الشرياني ومتابعته دورياً.

إضافة لما سبق هناك علاجات دوائية معينة (مميعات الدم) التي يتم استخدامها حسب حالة كل مريض وعوامل الخطورة لديه. كما قد يكون من الضروري أحياناً إجراء عمل جراحي لتوسيع وعاء دموي متضيق (حسب درجة التضيق وحالة المريض وغيرها من العوامل).

السكتات الدماغية النزفية hemorrhagic stroke

وفيها يحدث نزيف داخل الجمجمة يؤدي إلى أذية النسيج الدماغي وتشكل نحو 15 ـ 20% من الأمراض الوعائية الدماغية.

وهناك نوعان رئيسيان للنزيف الدماغي هما:


النزف الدماغي «تمزق شريان صغير داخل الدماغ يؤدي إلى خروج الدم من الوعاء إلى النسيج الدماغي».

1ـ النزيف الدماغي (أو داخل الدماغ) intracerebral hemorrhage: يؤلف نحو 10% من الأمراض الوعائية الدماغية. وفيه يحدث نزيف داخل النسيج الدماغي، مما قد يسبب خطورة كبيرة على الحياة نتيجة انضغاط المراكز الحيوية في الدماغ (كتلك المسؤولة عن التنفس).

ـ عوامل الخطورة: أهم أسباب النزيف الدماغي هو ارتفاع الضغط الشرياني. ومن الأسباب الأخرى ضعف الأوعية الدماغية لدى الكهول، كما قد يسبب استعمال المميعات الدموية ازدياد احتمال الوفاة في حال حدوث نزيف دماغي.

ـ الأعراض والتشخيص: يبدأ النزيف الدماغي فجأة. يحدث عادة صداع شديد في البداية ومن ثم تظهر الأعراض العصبية وتتطور بسرعة. ومن هذه الأعراض الشلل، وفقدان القدرة على الكلام أو اضطراب الرؤية، والنوب الاختلاجية وكذلك السبات. ومن الأعراض الأخرى الغثيان والإقياء.

يعتمد تأكيد التشخيص على تصوير الدماغ (التصوير الطبقي المحوري CT scan أو المرنان المغنطيسي MRI).

ـ التدبير والعلاج: يعتمد التدبير أولاً على معالجة ارتفاع الضغط الشرياني على نحو حذر ودقيق. وكذلك المضاعفات المرافقة (كالاختلاجات وارتفاع الضغط داخل الجمجمة وغير ذلك).

قد يكون من الضروري في بعض الحالات إجراء عمل جراحي لتفريغ الدم وإنقاذ حياة المريض.

ـ الإنذار: إن نزيف الدماغ أخطر من السكتة بنقص التروية. يؤدي نزيف الدماغ إن كان كبير الحجم إلى الوفاة خلال أيام في أكثر من 50% من الحالات.

يستعيد الناجون جزءاً من وظائف الدماغ بالتدريج نتيجة ارتشاف النزيف. وعلى النقيض مما ذكر في حالة النزيف الكبير، فإن درجة التعافي من النزوف الصغيرة تكون عادة ممتازة.

ـ الوقاية: تعتمد اعتماداً رئيسياً على مراقبة ضغط الدم ومعالجته.


النزف تحت العنكبوتية «أم الدم هي توسع غير طبيعي في جدار أحد الشرايين. يؤدي تمزق أم الدم عادة إلى خروج الدم بغزارة على الفراغ المحيط بالدماغ».

2ـ النزيف تحت العنكبوتية subarachnoid hemorrhage: يقدر بنحو 5% من الأمراض الوعائية الدماغية. وفيه يحدث نزيف حول التلافيف الدماغية (وخاصة تحت الطبقة السحائية المغطية لسطح الدماغ المعروفة باسم العنكبوتية).

ـ عوامل الخطورة والأسباب: من أهم الأسباب المؤدية لهذا النوع من النزيف رضوض الدماغ والتشوهات الوعائية الدماغية (ولاسيما أمهات الدم والتشوهات الشريانية الوريدية) ومن عوامل الخطورة أيضاً فرط الضغط الشرياني والتدخين.

ـ الأعراض والتشخيص: تتمثل الأعراض التقليدية للنزف تحت العنكبوتية بحدوث صداع مفاجئ شديد كثيراً ما يصفه المريض بأنه «أسوأ صداع خبره على الإطلاق»، وكثيراً ما يترافق الصداع مع غثيان وإقياء ويتبعه حدوث صلابة في النقرة مع اختلاجات وسبات أحياناً.

وقد يسبق حدوث النزف ما يدعى بالعلامات التحذيرية warning signs كالرؤية المزدوجة والصداع الخفيف نسبياً، وتنتج هذه الأعراض عن الضغط الذي تسببه أم الدم (مثلاً) على أحد أعصاب العين أو حدوث نزيف خفيف منها قبل تمزقها الذي قد يؤدي إلى نزيف شديد قاتل.

أما التشخيص فقد يعتمد على عدة إجراءات منها تصوير الدماغ (الطبقي المحوري وأحياناً المرنان المغنطيسي) أو إجراء بزل قطني لتحري وجود الدم في السائل الدماغي الشوكي. ومن الإجراءات المهمة تصوير الشرايين الدماغية (بوساطة القثطرة) للتحري عن وجود تشوهات وعائية.

ـ التدابير والعلاج:

ـ معالجة التشوه الوعائي في حال وجوده: وذلك بالجراحة أو بوساطة القثطرة الشريانية في بعض الحالات (يتم ملء أم الدم بمواد خاصة تؤدي إلى توقف جريان الدم ضمنها وبالتالي الحيلولة دون توسعها ونزيفها مجدداً).

ـ معالجة المضاعفات: مثل تشنج شرايين الدماغ والاختلاجات واستسقاء الدماغ وغيرها من الاضطرابات.

ـ الإنذار: يختلف باختلاف سبب النزيف. الإنذار بالنسبة لأم الدم aneurysm من أهم أسباب هذا النوع من النزيف.

الإنذار في حالات نزيف الدماغ الناتج من وجود أم دم سيئ جداً عموماً، إذ يؤدي إلى الوفاة في نحو 50% من الحالات، وإن 30% من الناجين يصابون بإعاقة متوسطة أو شديدة.

ـ الوقاية: أهم عناصرها معالجة التشوهات الوعائية كي لا يتكرر النزف.

أما الوقاية الأولية (قبل حدوث النزف) فلها عدة جوانب، منها معالجة ارتفاع الضغط الشرياني والامتناع عن التدخين، وكذلك معالجة أمهات الدم إن اكتشفت قبل تمزقها (وذلك ضمن شروط معينة).

هذا وفي حال وجود أم دم لدى قريبين من الدرجة الأولى فإن باقي الأقرباء من الدرجة الأولى ينبغي أن تتم دراستهم بحثاً عن وجود أمهات دم لديهم.

الخاتمة:

ـ تعد أمراض الأوعية الدماغية واحدة من أكبر المشكلات الصحية للفرد والمجتمع.

ـ إن حدوث نقص تروية أو نزيف دماغي هو حالة إسعافية تستوجب الرعاية الطبية المتخصصة والفورية.

ـ أدى الكم الهائل من البحوث العلمية في مجال الأمراض الوعائية الدماغية إلى حدوث تطورات كبيرة جداً في تشخيص هذه الأمراض الهامة وعلاجها.

ونتيجة لذلك هناك الكثير مما يمكن عمله حالياً لمنع حدوث هذه الأمراض أو معالجتها على نحو فعال إن وقعت. وبالرغم من التقدم الكبير الذي حدث حتى اليوم، فإن المستقبل يعد بالمزيد.

طارق وزان

الموضوعات ذات الصلة:

العصبية (تشريح وفيزيولوجية الجملة ـ) ـ العصبية المستقلة (الجملة ـ) ـ العصبية (الفحوص الطبية للجملة ـ).

مراجع للاستزادة:

- LINDSAY et all., Neurology and Neurosurgery Illustrated (Churchill Livingstone, 3rd edition, 1999).

- BRADLEY et all., Neurology in Clinical Practice (Heinemann, 2000).

 

 

 

فراس سرحان 

 

Firas sarhan 

الثلاثاء | 05/08/2014 - 09:37 مساءً